В частности, беременность у женщин до 18 и старше 40 лет является нежелательной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в пять, а у первородящих в пятнадцать (!) раз выше по сравнению с возрастной группой женщин 20–29 лет. Роды с интервалами менее 2–2,5 лет также отрицательно влияют на здоровье женщины, приводя к росту перинатальной заболеваемости и смертности.
Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, так как сопровождается возникновением ряда серьезных осложнений: воспалительные процессы гениталий, нейроэндокринные нарушения, последующее бесплодие и др.
Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:
1. Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт), применяемые женщинами (различного рода шеечные колпачки, различные влагалищные мембраны, внутриматочные средства (ВМС)).
2. Химические: различные спермицидные растворы, шарики, свечи, вагинальные таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия.
3. Биологические: ритм-метод, температурный метод.
4. Гормональная контрацепция.
Наряду с так называемой «плановой», т. е. запланированной заранее, в силу целого ряда причин большое значение имеет и экстренная (посткоитальная, неотложная, «аварийная» и т. д.) контрацепция. Экстренная контрацепция — собирательное понятие, объединяющее различные виды контрацепции, применение которых в первые 1–3 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности. Экстренную контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости презерватива, его разрыве, протекании, при экспульсии ВМС, неудаче при применении прерванного полового акта, после первого полового контакта и женщинам, редко живущим половой жизнью.
С этой целью применяют различные спринцевания, термические воздействия (горячие ванны), физические нагрузки и др. методы, практически неэффективны, учитывая тот факт, что сперматозоиды находятся в полости матки уже через 90–100 секунд после эякуляции. Наиболее эффективным является назначение гормональных препаратов в определенных дозах или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива (ВМС), а также так называемое «индуцирование менструации», заключающееся в экстракции (аспирации) эндометриального содержимого в течение двух недель после задержки менструации [7]. Последний метод («экстракция эндометриального содержимого») вряд ли следует считать приемлемым, так как он аналогичен операции прерывания беременности малого срока (мини-аборт) и к средствам экстренней контрацепции относится весьма условно. Введение ВМС (в основном, медьсодержащих) может быть использовано в качестве метода неотложной контрацепции и является подходящим методом для некоторых женщин, которые хотели бы использовать ВМС для долговременной контрацепционной защиты и являются подходящими кандидатами для их использования (отсутствие противопоказаний к применению). Если ВМС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта, это является эффективным методом неотложной контрацепции. Применяя этот метод, беременеет менее 1% женщин, Но, учитывая, что введение ВМС посткоитально может быть сложным для реализации (отсутствие условий для введения, наличие противопоказаний — воспалительные заболевания гениталий и заболевания, передающиеся половым путем), метод довольно мало распространен во всем мире.
Исходя из вышеизложенного, в качестве средства неотложной контрацепции наиболее приемлемы и удобны пероральные средства, иногда называемые ТНК (таблетки неотложной контрацепции). Риск при использовании различных методов посткоитальной контрацепции гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего искусственного аборта, для определенного контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции [7]. Механизмом посткоитальной контрацепции является в основном подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение посткоитальной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24–72 часов после полового контакта, так как при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию желтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.
Одной из первых схем посткоитальной контрацепции был прием диэтилстильбестрола (ДЭС) в дозе 25 мг два раза в день в течение 5 дней. Также возможен прием эстрогенов, в частности этинилэстрадиола (микрофоллин,— по 5 мг в течение 5 дней. Побочные явления приема данных препаратов — сильная тошнота и рвота, поэтому необходимо одновременное назначение противорвотных средств (церукал, реглан, мотилиум). Препараты этих групп нельзя использовать в качестве постоянного метода контрацепции. Из-за возможного тератогенного действия в случае неудачи контрацепции и возникновении беременности, последняя должна быть прервана. Наиболее распространенным средством экстренной контрацепции является применение метода Алберта Юзпе (1974),заключающегося в двухкратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов (не позднее!) после полового акта с перерывом в 12 часов. Противопоказания: тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия и др. Также нежелательно использование метода женщинами старше 35 лет, особенно много курящими, при наличии выраженного ожирения и стойкой артериальной гипертензии. Достаточно эффективным является применение «чистых» гестагенов, в частности левоногестрела по 0,75 мг (венгерский препарат «Постинор»), с перерывом 12 часов в течение 72 часов после полового контакта. В некоторых случаях (противопоказания к эстрогенам и эстроген-гестагенным препаратам) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола — по 400–600 мг два или три раза с интервалом 12 часов. Считается, что при применении гестагенов и даназола отмечается меньше побочных явлений, чем при методе Юзпе. Прием таблеток экстренной контрацепции во время еды или с молоком может снизить тошноту, а если в течение двух часов после приема возникнет рвота, необходимо повторить принятую дозу.
В последнее время в качестве средства экстренной контрацепции стал применяться мифепристон (RU-486) — антипрогестероновый стероид. Он связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки матки к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Для посткоитальной контрацепции антипрогестин мифепристон применяют в таблетках по 600 мг однократно (1 таблетка) в течение 72 часов после полового сношения или по 200 мг один раз в день в течение 5 дней во II фазе менструального цикла (с 23-го по 27-й день менструального цикла включительно). Мифепристон известен как средство для производства «консервативного аборта» на ранних сроках беременности. По некоторым данным он может использоваться в течение пяти недель (!) после полового контакта. По сравнению с другими методами отмечается меньшее количество побочных эффектов. Исследования ВОЗ в последние годы направлены на изучение контрацептивного эффекта мифепристона, применяемого в меньших дозах. Одним из отрицательных эффектов является большая продолжительность менструального цикла, что обусловлено задержкой созревания фолликула. Кроме вышеперечисленных препаратов для неотложной посткоитальной контрацепции используются и другие препараты модифицированной стероидной и нестероидной структуры. К ним относятся анордин (17-диолдипропионат) в дозе 7,5 мг, динодрин (аналог анордина, но сильнее его в 20 раз), центхроман в дозе 60 мг, ингибитор синтеза прогестерона эпостан (назначают в течение 4–5 дней по 200 мг четыре раза в сутки).
В таблице сгруппированы препараты, применяемые для посткоитальной контрацепции.
Наименование препарата
Дозировка
Время применения
Овидон По 2 таблетки 2 раза через 12 ч Первая доза — в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторая — через 12 ч Микрогинон Минисистон Ригевидон Марвелон Регулон Минулет Фемоден По 4 таблетки 2 раза через 12 часов -"- Постинор По 1 таблетке 2 раза через 12 часов -"- Даназол По 400-600 мг 2-3 раза с интервалом 12 часов или по 200 мг в сутки в течение 5 дней -"- Мифепристон RU-486 Однократно в дозе 600 мг В течение 72 час после полового акта Мифегин По 200 мг 1 раз в сутки В течение 5 дней (с 23-го по 27-й день менструального цикла) Эпостан По 200 мг 4 раза в сутки 4-5 дней В течение 72 ч после полового акта
Применение различных препаратов для экстренной посткоитальной контрацепции нередко вызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме при отсутствии к ней противопоказаний. Данные о каких-либо серьезных осложнениях посткоитальной контрацепции в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97–99%.
Таким образом, применение по соответствующим показаниям экстрагенной посткоитальной контрацепции является высокоэффективным методом, лишенным серьезных побочных явлений и осложнений. Однако эти методы являются разовыми и не должны применяться в течение нескольких менструальных циклов. Весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию при отсутствии противопоказаний к последней.
Литература
1. БЭК Уильям-мл. Акушерство и гинекология / Пер. с англ.— Москва, 1998.
2. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, мeтoды, препараты // Медицина и...— 1999.— № 2.— С. 8-14.
3. Майоров М. В. Современные средства контрацепции // Фельдшер и акушерка.— 1985. — № 4.— С. 24–29.
4. Прилепская В. Гормональная контрацепция.— Москва, 1998. 5. Руководство по планированию семьи.— Киев, 1998.
6. Семинар по репродуктивному здоровью женщины. III изд. Пер. с англ.— США, Нью-Йорк, 1997.
7. Хэтчер Р. А. и др. Руководство по контрацепции / Пер. с англ.— 1998.
8. Trussel J. et al. // Fam. plan Perspectives.— 1996.— Vol. 28.— P. 58–64.
9. Yuzpe A. et al. // J. Reprod. Med.— 1974.— Vol. 13.— P. 53–58.
М. Майоров, врач-гинеколог. Провизор
